Bioquímica da Obesidade: Painel 4 - Condições Crônicas Associadas

quinta-feira, 20 de novembro de 2008

A obesidade, ao contrário do que muitos pensam, é considerada uma doença e de um modo geral, raramente prevalece sozinha. Ela vem acompanhada de uma série de doenças que, com bastante freqüência, se relacionam. Não é raro encontrar um obeso com hiperlipdemia, que levou a formação de placa aterosclerótica, que seja ao mesmo tempo hipertenso e tenha pré-disposição para a diabetes tipo II.

SÍNDROME METABÓLICA
Essas doenças são todas fatores de risco para a síndrome desencadeada pela obesidade, a chamada Síndrome Metabólica, síndrome X ou síndrome de resistência à insulina. A Síndrome Metabólica é um transtorno complexo, caracterizada por um conjunto de fatores de risco cardiovasculares, relacionados com resistência à insulina, que de fato é uma das principais causas, se não a principal, das doenças relacionadas com a obesidade que foram citadas ao longo do painel.
Sociedades médicas sugerem alguns métodos para detecção dos indivíduos portadores de síndrome metabólica. O Consenso sobre SM (2004) sugeriu que os indivíduos portadores de três ou mais dos seguintes critérios devam ser considerados como portadores de síndrome metabólica:
Obesidade abdominal (visceral), medida ao nível médio do abdômem: cintura > 102 cm em homens e > 88 cm em mulheres;
Hipertrigliceridemia: > 150 mg/dL
HDL colesterol: <>
Hipertensão arterial sistêmica > 130/85 mmHg;
Glicemia de jejum: > 110 mg/dL
Os pacientes com síndrome metabólica têm pelo menos um risco duas vezes maior de doença cardiovascular em comparação com aqueles pacientes sem a mesma. O risco de diabetes está também aumentado em aproximadamente cinco vezes pela síndrome metabólica, tanto em homens como nas mulheres.

COMPLICAÇÕES METABÓLICAS

DIABETES TIPO II

Como foi citado no painel 3, a maioria dos obesos possui um nível de insulina muito elevado na sua circulação, que pode levar a um estado de resistência à insulina, e é esse um dos principais fatores responsáveis pela maioria das doenças envolvidas com a obesidade.
Por exemplo, um dos fatores que pode ser considerado causa da DIABETES TIPO II em obesos é a presença de um nível muito alto de ácidos graxos livres provenientes do adipócitos no organismo do obeso. Tais ácidos graxos livres inibem a captação de glicose pelos tecidos periféricos, sendo causa da resistência à insulina, que é pré-fator a diabetes tipo II. Isso ficou por algum tempo sendo a causa principal da diabetes tipo II em obesos, porem um grupo de pesquisadores da Universidade da Pensilvânia identificou no tecido adiposo um mediador, uma proteína, que deram o nome de resistina, e experimentos realizados por esses estudos mostraram essa proteína era codificada exageradamente em obesos. Tal proteína atuaria na sensibilidade das células adiposas à insulina, dificultando a captação de glicose pelos adipócitos, sendo uma das causas da resistência à insulina podendo levar a diabetes tipo II.

Além desses fatores há também o fator de relação com o TNF-alfa (fator de necrose tumoral alfa), uma citocina pró-inflamatória expressa pelo tecido adiposo que também está envolvida no processo de resistência a insulina. Essa citocina inibe a fosforilação de receptores de insulina. Níveis elevados de TNF-alfa são encontrados em obesos e se processa em níveis maiores em células musculares isoladas de diabéticos tipo II. Estudos evidenciaram que o TNF-alfa atua como fator adipostático e que, na obesidade humana, parte deste efeito estaria envolvida nos mecanismos que levam à resistência à insulina.

DISLIPDEMIAS
Sendo o indivíduo obeso resistente à insulina, a ação de supressão de ácidos graxos livres realizada pela insulina fica comprometida, o que aumenta o fluxo dos mesmos ao fígado causando maior síntese e secreção de VLDL rica em triglicerídeos. Além disso. Os AGL dissociam a enzima Lípase lipoprotéica (essencial para o catabolismo de lipoproteínas ricas em triglicerídeos, como VLDL e quilomícrons) de seus sítios de ligação, diminuindo sua atividade lipolítica, determinando o acúmulo de triglicerídeos no plasma, causando a chamada DISLIPDEMIA (acúmulo de gordura no sangue). Além disso, na dislipdemia, existe a relação de três proteínas produzidas pelos adipócitos que resulta na adpisina, uma proteína que altera a atividade da proteína quinase C, promovendo reesterificação de ácidos graxos originados da lipólise, resultando em maior síntese de triglicerídeos. Polimorfismos da adpisina já foram descritos em obesos, parecendo contribuir também para a hipertrigliceridemia. Esse acúmulo de gordura circulante no sangue pode se aglomerar e se depositar na parede das artérias causando seu entupimento, a arterosclerose.

COMPLICAÇÕES CARDIOVASCULARES

ARTEROSCLEROSE

A resistência à insulina presente no obeso pode contribuir também para o agravamento da ARTEROSCLEROSE. A insulina é um hormônio vasodilatador, que em pessoas saudáveis é dependente de óxido nítrico. Muitos estudos evidenciaram que o óxido nítrico possui ação ante aterogênica, porque o mesmo diminui a migração e crescimento de células musculares lisas dos vasos e inibe a agregação de plaquetas também. Nos estados resistentes a insulina a vaso dilatação feita por ela estaria comprometida, possivelmente devido a síntese inadequada de óxido nítrico pelo endotélio, proporcionando um quadro de maior pré disposição para a aterosclerose. A hiperinsulinemia presente no obeso pode também ajudar na progressão da hipertensão arterial. A hipertensão é a doença que mais advém da obesidade e no Brasil. De 10 a 15% da população brasileira é hipertensa e a mesma é elevada nos obesos de 20 a 40%. Níveis elevados de insulina no sangue (hiperinsulinemia), freqüente no obeso, levaM a um aumento da liberação de adrenalina e estimula a reabsorção renal de sódio, consequentemente de água, que contribuem para a elevação da pressão arterial. Porém, este elevado nível de insulina, isoladamente, não é capaz de gerar hipertensão, sendo outros fatores responsáveis pela doença em si. Existe um sistema chama sistema Renina-angiostensina-aldosterona, que é ativado quando a reabsorção glomerular de sódio é baixa, o que causa uma queda na pressão arterial. Quando ativado, esse sistema promove aumento na pressão arterial através da maior retenção de sal pelo rim. Alguns estudos registraram que na obesidade, o angiostesinogênio, precursor da angiostensina, tinha seus níveis séricos elevados devido a sua maior síntese pelos adipócitos, o que geraria mais angiostensina II e elevação da pressão arterial. Os níveis de RNAm de angiostensinogênio são 60% maiores no tecido adiposo do que no fígado. Alguns estudos tem mostrado ainda que o tecido adiposo visceral tem capacidade relativamente maior de secretar componentes do Sistema renina angiostensina. O que daria mais substrato para esse sistema, resultando numa elevação da pressão arterial facilitada.

COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS

SÍNDROME DA APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO
Enfim, existe uma série de outras doenças que podem surgir por conta da obesidade ou podem ser simplesmente agravadas por ela. Um exemplo de doença que é agravada pela obesidade mas que não agrava, necessariamente, outras doenças relacionadas com a obesidade, é a chamada SÍNDROME DA APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO, que é caracterizada pela parada respiratória repentina durante o sono e é causada pela deposição de gordura adjacente às vias aéreas superiores, o que promove um estreitamento dessas vias dificultando a passagem do ar até os pulmões, fazendo com que o portador de tal doença acorde repentinamente com falta de ar.

COMPLICAÇÕES DO APARELHO DIGESTIVO

COLELITÍASE
Além de todas essas complicações, existe ainda a chamada COLELITÍASE, que é a formação de cálculos de colesterol na vesícula biliar. Obesos em geral possuem uma saturação maior de colesterol na bile em relação a outros sais biliares. Alem disso tem sido observada formação desses cálculos após emagrecimento muito rápido, como o originado das cirurgias bariátricas. Acredita-se que durante a perda de peso, as taxas de todos os lipídios biliares diminuem. Contudo, em alguns pacientes, a diminuição da secreção de sais biliares é maior do que a do colesterol, resultando numa bile hipersaturada. Essas pedras de colesterol formadas na vesícula biliar podem obstruir as vias biliares impedindo que a bile saia do fígado, podendo assim gerar diversos problemas na digestão de gorduras.

ESTEATOSE

Corte histológico de fígado com esteatose hepática. Nota-se o acúmulo de gordura.

Aumento de ácidos graxos circulantes pode resultar também numa doença conhecida com ESTEATOSE HEPÁTICA NÃO ALCOÓLICA, formando o chamado fígado gorduroso, que se caracteriza pelo acúmulo de ácidos graxos livres no fígado.